انواع زخم ، عفونت و پانسمان

زخمهای باز هرگاه در اثر عوامل مختلف قسمتی از پوست بدن تغییر شکل دهد و این تغییر شکل باعث خروج خون از بدن شود ایجاد زخم باز می‌نماید. در این نوع زخم خونریزی از بدن قابل روئیت است. انواع زخمهای باز • زخمهای شکافدار یا بریدگی‌ها: در این زخم دیواره زخم منظم و مستقیم است که با وسایل برنده مثل چاقو ، شیشه و غیره ایجاد می‌شود این زخمها می‌تواند سطحی باشد که تنها لایه‌های بیرونی پوست از بین می‌رود و یا عمقی باشد که می‌تواند تمام ضخامت پوست و یا نسوج زیر پوستی ، عضلات ، عروق خونی و اعصاب را درگیر کند. این زخمها همراه با خونریزی زیاد و التیام سریع می‌باشد. • زخمهای پاره پاره: در این نوح زخم لبه‌های زخم نامنظم و ناهموار هستند و ممکن است بر اثر تماس با سیم خاردار برخورد ترکش خمپاره و یا گاز گرفتگی حیوانات ایجاد شود التیام این زخم به کندی صورت می‌گیرد و خونریزی کمتری دارد و معمولا آلوده هستند. • زخمهای کنده: در این نوع زخم قسمتی از پوست از بدن جدا می‌شود و گاهی اوقات نسج زیر جلدی و عضله نیز کنده می‌شود که می‌تواند ناقص یا کامل باشد گاهی قسمت کنده شده در نزدیکی بدن مجروح پیدا می‌شود که در این صورت باید آن را همراه مجروح انتقال داد. • خراشیدگی: معمولا براثر ساییده شدن یا سر خوردن روی سطح زبر به وجود می‌آید. که لایه سطح پوست خراشیده می‌شود و زخم به رنگی قرمز روشن و با لکه‌های کوچک خون همراه است. این زخم نسبت به زخمهای دیگر خفیفتر و سطحی‌تر است و اغلب آلوده به غبار و کثافت است و به سادگی عفونی می‌شود. • زخمهای سوراخ شده: در این نوع زخمها ممکن است دیوار زخم منظم باشد، خونریزی کم و التیام به کندی صورت می‌گیرد.مانند زخمهای چاقو ، گلوله ، سوزن ، خار گیاه و حتی تیزی نرده. در این زخمها ممکن است صدمه داخلی شدید باشد اگر زخم عمیق باشد به علت نفوذ غبار یا ذرات ریز آلوده امکان عفونت وجود دارد.ضمنا زخمهای سوراخ شده خود به دو دسته تقسیم می شوند: o زخم گلوله: مانند ورود گلوله به بدن که ممکن است در بدن باقی بماند و یا این که از بدن عبور کند که در این صورت دو منفذ در بدن ایجاد می‌شود. این زخمها اغلب آلوده هستند به علت این که گلوله نسوج آسیب دیده گرد و غبار و ذرات لباس به داخل زخم کشیده می‌شوند و به همین دلیل زخم گلوله را باید آْلوده فرض کرد ضمنا زخم گلوله ممکن است منظم نباشد چون استخوان می‌تواند مسیر گلوله را منحرف کند. o زخم خنجر: مانند چاقو ، میخ یا سایر اجسام نوک تیز که در زخم می‌ماند. اقدامات لازم در صورتیکه محلولهای استریل مانند سرم شستشو یا نرمال سالین ، بتادین یا آب جوشیده ولرم در دسترستان هست، گرد و غبار و آلودگی را از روی زخم بشویید. - زخمهای باز را بلافاصله با یک پوشش استریل مانند گاز یا هر گونه پارچه تمیز دیگر بپوشانید.(پانسمان) - جسم خارجی عمقی از جمله جسم خارجی نوک تیز مثل میله یا سوزن یا چاقو را هرگز از زخم خارج نکنید (به خصوص در قفسه سینه یا شکم) ، چون ممکن است سبب آسیب بیشتر به عروق خونی و خونریزی شود. -در مورد زخمهای خونریزی دهنده لخته خونهای روی زخم نباید با کشیدن گاز و ... جدا شود چون باعث ایجاد خونریزی مجدد می‌شود. پیشگیری از کزاز در زخم باز کزاز بیماری خطرناکی است که معمولا در اثر وجود باکتری کزاز (تتانوس) در خاک و ورود آن به زخم ایجاد می‌شود. این باکتری در زخم یک سم خطرناک تولید می‌کند که سبب آسیب به دستگاه عصبی و فلج شل و یا اسپاسم و گرفتگی عضلات (بخصوص فلج عضلات تنفسی) می‌شود. چون درمان کزاز بسیار مشکل است، بهترین کار پیشگیری با واکسیناسیون می‌باشد. درصورتی که بیش از 10 سال از تاریخ آخرین واکسن مصدوم گذشته باشد، باید هم واکسن کزاز و هم پادتن ضد کزاز تزریق کند. زخمهای بسته زخم بسته عبارت است از صدمه و ضایعه دیدن بافتهای داخلی بدن ، بدون اینکه راه ارتباطی به بیرون و سطح بدن داشته باشند. این زخمها معمولا نتیجه تحت فشار قرار گرفتن بوسیله اشیاء سنگین می‌باشد. در این نوع زخم احتمال دارد، اعضا داخلی نرم و توخالی پاره شده و یا له شوند و نیز استخوانها دچار شکستگی شوند بدون این که از بیرون قابل دید باشند. زخم بسته از یک کوفتگی زیر پوستی ساده تا پارگی و سوراخ شدگی اعضا داخل بدن متغیر است. به عنوان مثال له شدگی یا پارگی کبد ، ریه و یا طحال و ... می‌تواند به صورت کوفتگی روی پوست آن قسمت و یا حتی بدون علایم قابل دید (آسیبهای مخفی) اتفاق بیافتد. انواع زخم بسته • زخمهای کوفتگی (کوبنده): ضربه غیر برنده به بدن می‌تواند باعث له شدن و جداشدن لایه‌های عمقی‌تر پوست و نسوج زیر جلدی شود بدون این که خونریزی قابل روئیت باشد. در اثر آسیب دیدگی سلولها و عروق خونی مایع و خون در نسج آسیب دیده زیر پوست تجمع پیدا می‌کند و باعث ایجاد تورم و درد می‌شود و به رنگهای سیاه ، آبی و یا کبود مشخص می‌گردد. مانند خوردن چکش روی ناخن و غیره. تجمع موضعی خون در داخل بافتها را هماتوم گویند. • زخمهای له شده (له شدگی): در اینجا دیواره زخم نامنظم و خونریزی زیاد است و التیام به کندی صورت می‌گیرد. در صورتی که ضربه بسیار شدید باشد احتمالا علاوه بر آسیب وسیع به نسج نرم شکستگی هم به همراه دارد. این گونه مصدومین اگر له شدگی شدید داشته باشند معمولا علائم شوک هیپوولمیک یا شوک ناشی از کاهش حجم خون را نشان خواهند داد. کمکهای اولیه در زخمهای بسته کوفتگی شایعترین نوع زخم بسته است که نیازبه کمکهای اولیه سریع ندارد. ولی اگر این کوفتگی در نقاط حساس و حیاتی بدن همچون گردن ، شکم و پهلوها باشد نیار به بررسی بیشتر دارد. چرا که ممکن است اعضاء نرم زیر این قسمتها دچار آسیب و پارگی شده باشند و خطرات بیشتری و مهمتری فرد را تهدید کند. لذا بهترین اقدام برای اینگونه افراد انتقال به مرکز درمانی جهت معاینه کامل می‌باشد. البته قبل از انتقال درصورت نیاز درمان شوک (درصورت وجود علایم شوک) برای مصدوم باید انجام گیرد. علایم شوک شامل رنگ پریدگی صورت ، سرد شدن دست و پا ، تنفس سریع ، نبض بسیار سریع و ضعیف و فشارخون پایین می‌باشد. عوارض و آثار سوء زخمها • عفونت: ورود و رشد ونمو میکروبها را در زخم ، عفونت گویند. اگر زخم پس از 48 ساعت کاملا بهبود نیافت احتمالا به علت ورود گرد و غبار نسوج مرده و میکروبهایی که در زخم مانده عفونی شده است. علائم عفونت شامل حرارت بالا و تب ، تورم و قرمزی اطراف زخم ، ازدیاد درد و سوزش زخم و در نهایت در زخمهای کثیف یا زخمهای عمیق ، عفونت کزاز می‌باشد. • از دست دادن مایعات بدن: آسیب وسیع به نسج نرم می‌تواند در صورت عدم خونریزی به شوک بینجامد و نهایتا به تخریب سلولی منتهی شود که این امر باعث از دست دادن مقادیر زیادی مایع داخل سلولی و خارج سلولی می‌گردد. • آسیب به احشاء داخلی: ضربات (غیر برنده) به سینه و شکم یا لگن می‌تواند باعث آسیب شدید داخلی (ریه‌ها ، شکم ، مغز و قلب) شود. • ناتوانی و تغییر شکل محل آسیب دیده: آسیبهای شدید به پوست، عضلات ، اعصاب یا رگهای خونی می‌تواند منجر به ایجاد تغییر شکل و تشکیل جوشگاه و بافت ناجور کلوئید و ناتوانی شدید در ناحیه آسیب دیده شود. عفونت زخم آشنایی اگر زخم پس از 48 ساعت کاملا بهبود نیافت احتمالا زخم عفونی شده است. میزان بروز عفونت زخم در زخم‌های تمیز و بدون ضربه و آلودگی حدود 14 درصد می‌باشد و هر چه آلودگی بیشتر باشد میزان بروز عفونت بالا می‌رود. فاکتورهای موثر بر عفونت زخم آلودگی باکتریایی ، مدت عمل در مورد زخم‌های جراحی ، وجود هماتوم ، وجود جسم خارجی ، وسعت آسیب بافتی ، سن بیمار (میزان عفونت زخم در افراد مسن حدود 3-2 برابر جوانان است.) ، وجود بیماری مزمن (مانند نارسایی کلیه ، دیابت و ...) ، سوء تغذیه ، مصرف کورتون و داروهای شیمی درمانی فاکتورهای مهم و موثر بر عفونت زخم می‌باشند. علایم تظاهرات بالینی زخم عفونی شامل درد (که به صورت غیر معمولی شدید یا طول کشیده است)، گرمی ، تورم و قرمزی اطراف زخم می‌باشد. تب بالای 39 درجه و تپش قلب نیز ممکن است دیده شود. پیشگیری آلودگی زخم در اتاق عمل از محیط جراحی مانند روده پاره شده کسب می‌گردد ولی تمام زخم‌های حاوی باکتری دچار عفونت نمی‌شوند. عفونت زخم را می‌توان به روشهای زیر کاهش داد: 1- آماده سازی پوست قبل از جراحی و کوتاه کردن موهای محل عمل 2- دادن آنتی‌بیوتیک 3- حفظ دمای بدن حین عمل 4- تخلیه چرک و عوامل عفونتی از محل زخم درمان درمان عفونت زخم به میزان تخریب بافتی و نوع عفونت بستگی دارد. یک تجمع ساده مواد چرکی در داخل پوست و بافت زیر جلدی از طریق باز کردن برش جراحی درمان می‌شود. در صورتیکه عفونت زخم به قسمت‌های عمقی‌تر پوست نفوذ کرده باشد و یا عامل میکروبی خطرناک باشد که باعث تخریب پنهانی بافت زیر جلدی شود، باز کردن زخم و برداشتن بافت خراب شده توسط جراح و تجویز آنتی‌بیوتیک طولانی الزامی می‌باشد. هماتوم زخم عبارت از تجمع خون در اطراف زخم که با درد و تورم بنفش رنگ زخم مشخص می‌شود و محیط مناسبی برای رشد باکتریها و عفونت زخم است و مانعی در برابر قرار گیری لبه‌های زخم در کنار هم می‌باشد که باعث بد جوش خوردن لبه زخم می‌شود. درمان آن هم با تخلیه از طریق باز کردن زخم است. پیشگیری از کزاز در زخم‌ها در زخم‌های آلوده به کثافت ، مدفوع ، خاک یا بزاق ، زخم‌های ناشی از سوراخ شدگی و کندگی و زخم‌های گلوله و سوختگی ، در صورتی که بیش از 5 سال از آخرین دوز واکسن کزاز گذشته باشد باید فرد واکسن کزاز تزریق کند. و اگر تا آن سن هیچ واکسن کزازی دریافت نکرده باشد باید ایمونوگلوبین کزاز نیز تزریق کند. در صورت زخم تمیز ، اگر از آخرین واکسن آنها بیشتر از 10 سال گذشته باشد، تزریق واکسن کزاز توصیه می‌شود. راههای تشخیص عفونت مقدمه در همه این روشها نمونه‌ای که به آزمایشگاه فرستاده می‌شود و بررسیها روی آن انجام می‌گیرد، بسته به محل عفونت و نوع عفونت وشک پزشک می‌تواند از خون ، مایع نخاعی ، ادرار ، مدفوع ، خلط و یا نمونه‌هایی از محل عفونت مثلا از پوست ، مغز ، ریه ، دستگاه گوارش و یا آبسه یا مایع و چرک خارج شده از محل عفونت ، تهیه شود. تشخیص با مشاهده مستقیم ارگانیسم در بسیاری از بیماریهای عفونی ، ارگانیسم بیماریزا را می‌توان با بررسی میکروسکوپی مایعات بافتی مشاهده کرد. در این روش نمونه مورد نظر بافتی را روی شیشه لام می‌کشند و بعد با روشها و رنگهای مخصوصی رنگ‌آمیزی می‌کنند و بعد زیر میکروسکوپ مشاهده می‌کنند. با رنگ‌آمیزی به روش گرم یا اسیدفاست باکتریها ، میکوباکتریها و کاندیدا را می‌توان به آسانی شناسایی نمود. قارچهای دیگر با رنگ‌آمیزی با جوهر هندی یا هیدروکسید پتاسیم قابل تشخیص هستند. تشخیص از طریق شناسایی آنتی‌ژنهای میکرب برخی عوامل بیماریزا را می‌توان با بررسی نمونه بافتی از لحاظ آنتی‌ژنهای میکروب شناسایی کرد. این بررسیها را می‌توان ظرف مدت کوتاهی که اغلب کمتر از یک ساعت است، انجام داد. مثلا بعضی از میکروبهای عامل مننژیت ر ا می‌توان به سرعت با شناسایی آنتی‌ژن پلی‌ساکاریدی اختصاصی در مایع مغزی نخاعی CSF (با استفاده از روش آگلوتیناسیون لاتکس) تشخیص داد. در روش ایمنوفلورسانس نیز با استفاده از پادتن‌های ضد ارگانیسمها می‌تواند عوامل بیماریزایی را شناسایی نمود. که از آن جمله عفونتهای تنفسی و هپاتیت B است. تشخیص با بررسی پاسخهای ایمنی یا التهابی بررسی بافتهای جدا شده یا تکه‌برداری شده به منظور ملاحظه تغییرات مرضی بافتی ، اغلب نحوه پاسخ التهابی میزبان را آشکار می‌کند. به عنوان یک اصل کلی ، ظهور گلبولهای سفید نوتروفیل در عفونت حاد باکتریایی ، ظهورگلبولهای سفید لنفوسیت در عفونتهای ویروسی ، قارچی و عفونتهای مزمن دیده می‌شود. و نوع ائوزینوفیل گلبول سفید اغلب در عفونتهای ناشی از کرمها دیده می‌شود. به همین ترتیب بررسی مایعات آلوده‌ای نظیر مایع مغزی نخاعی یا خون به شناسایی علت عفونت کمک می‌کند. از روی پاسخهای ایمنی سلولی میزبان نیز می‌توان به برخی تشخیصها دست یافت. مثلا تست سل که روی پوست دست انجام می‌شود، نوعی پاسخ ایمنی سلولی است که مثبت شدن آن حاکی از وجود عفونت فعال یا قبلی با سل است. برای تشخیص برخی عفونتها و بویژه عفونتهای ناشی از ارگانیسمهایی که کشت آنها مشکل است و یا برای کارکنان آزمایشگاه خطرناک است، می‌توان از این روش استفاده کرد. تشخیص از طریق شناسایی توالی‌های نوکلئوتیدی میکروب با استفاده از این فنون ژنتیک مولکولی ، می‌توان نمونه‌های میکرب با رشد کند و آهسته را به سرعت مشخص نمود. علاوه بر این ، این روشها قادرند به سرعت میزان کمی عوامل بیماریزا را مشخص کنند. نکته آخر این که ، با روش بررسی ژنتیکی می‌توان نشانگرهای ژنتیکی مقاومت به داروهای ضد میکروبی را شناسایی نمود که این امر در انتخاب نوع دارو مفید است. حساسیت این روشها تشخیصهای آزمایشگاهی را متحول کرده است. تشخیص از طریق جدا کردن ارگانیسم در محیط کشت در این روش نمونه بافتی را در محیطهای کشت مخصوص به خود کشت می‌دهند و با رشد عامل بیماریزا ، عفونت را تشخیص می‌دهند. جدا کردن میکرب منفرد از یک ناحیه آلوده معمولا نشان دهنده آن است که عفونت ناشی از آن ارگانیسم است. با این حال اطلاعات حاصله باید بر اساس زمینه علایم بالینی تفسیر شوند. در مواردی که احتمالا نمونه‌های جدا شده حساس هستند، نمونه را باید با دقت فراوان از نظر رعایت شرایط استریل مستقیما در محیط کشت قرار داد. جدا کردن باکتریهای بیماریزای شایع به آسانی در اکثر آزمایشگاههای بیمارستانی قابل انجام است. ولی از آنجا که تمامی ویروسهای بیماریزای قابل کشت برای رشد نیاز به سلولهای یوکاریوتیک دارند، جدا کردن ویروس پر هزینه بوده و اغلب پرزحمت و غیر معمول است پانسمان اهداف پانسمان پانسمان به منظور حفاظت زخم از هر گونه صدمه احتمالی در طول التیام ، جلوگیری از ورود میکروب به داخل زخم و آلودگی و عفونت زخم ، جذب ترشحات زخم و کنترل خونریزی انجام می‌شود. وسایل موردنیاز برای پانسمان گاز یا تنزیب استریل ، پنبه استریل ، پد (از لایه‌هایی از پنبه و گاز یا پارچه دیگری که قدرت جذب ترشحات را دارد، تشکیل شده است) باند نواری و چسب ، قیچی ، پنس و مواد ضد عفونی کننده. به جای گاز می‌توان از پارچه خانگی تمیز و غیر پرز دار استفاده کرد. ولی مواد پرز دار و کرکدار (مثلا پنبه) ، نباید مستقیم روی زخم گذاشته شود چون رشته‌ها ممکن است به داخل زخم نفوذ کنند. کلیه وسایل پانسمان حدالامکان بلاید استریل باشد. بعضی از وسایل را می‌توان بوسیله جوشاندن در آب به مدت 10 تا 20 دقیقیه از زمان شروع جوش استریل کرده و یا لوازم فلزی را بوسیله شعله آتش می‌توان ضدعفونی کرد. برای ضدعفونی پارچه‌های که در دسترس است می‌توان با اطو کشیدن کار استریل کردن را انجام داد. قاعده عمومی پانسمان و طرز انجام کار • قبل از شروع پانسمان ابتدا باید دستها و زیر ناخن ها را با آب و صابون شستشو داد. و پس از آن درصورت امکان ، کمی الکل سفید به دستها مالید. هنگام پانسمان از سرفه و عطسه بر رویزخم و یا صحبت کردن جلوگیری کنید. • برای ضد عفونی کردن زخم از بتادین استفاده کنید. در مورد زخمهای آلوده قبل از ضدعفونی باید شستشوی زخم با سرم شستشو و در صورت نبود، با آب معمولی یا آب نمک (محلول را می‌توان با 9 گرم نمک باضافه 1 لیتر آب جوشیده تهیه کرد) انجام شود. • در ضدعفونی زخم ، پنبه آغشته به بتادین از مرکز به سمت خارج به صورت دورانی کشیده شود و پنبه‌ای که به اطراف زخم کشیده می‌شود نباید دوباره بر روی زخم مالیده شود. • پانسمان باید به اندازه‌ای باشد که کاملا زخم و اطراف آنرا بپوشاند. • و پانسمان باید جذب کننده باشد، چون اگر عرق پوست نتواند بخار شود پوست اطراف زخم مرطوب خواهد ماند و محیط مناسبی برای رشد باکتریها بوجود می‌آید که از بهبود زخم جلوگیری کرده و یا به تعویق می‌اندازد. • بانداژ را نباید بیش از حد شل یا سفت بست. • نوک انگشتان دستها و پاها را باید باز گذاشت (برای برری آگاهی از خونرسانی نوک انگشتان) پانسمان فشاری در بریدگیهایی که خونریزی شدید دارند می‌توانیم با استفاده از پانسمان فشاری خونریزی را بند بیاوریم پانسمان فشاری عبارتست از قرار دادن یک گاز استریل (یا پارچه) بر روی زخم و استفاده از چسب به شکلی که گاز کاملا بر روی زخم فشرده شود و سبب بند آمدن خون شود. پانسمان باز در زخمهایی مانند زخم سوختگی و … پس از شستشوی زخم و استفاده از پماد و داروی مناسب ، روی آن پوشیده نمی‌شود. پانسمان مرطوب هم به این نوع پانسمان گفته می‌شود.